Relato de Martha Bayne
Fotos de John R. Boehm
Desde la llegada de la reforma sanitaria en 2010, la inscripción en Medicaid de Illinois ha crecido a más de 3 millones de personas. La factura de esa atención ascendió a 14.000 millones de dólares solo en 2014. Pero casi la mitad se gastó en atender a solo 100.000 personas, muchas de las cuales acuden con frecuencia a urgencias, son pobres y padecen altos índices de diabetes, enfermedades renales, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades mentales y abuso de sustancias. De esas 100.000 personas, se calcula que entre el 4% y el 5% son personas sin hogar.
Este año, el Hospital y Sistema de Ciencias de la Salud de la Universidad de Illinois y sus socios están probando un programa para reducir estos costes. Se basa en una estrategia conocida como "Housing First", que se está imponiendo en todo el país. La idea es la siguiente: Tomar a personas que abusan crónicamente de las drogas y el alcohol, se resisten a recibir ayuda, no pueden mantener un empleo y cometen delitos menores. Darles un apartamento, sin condiciones. Incluso comprarles muebles y electrodomésticos. Y veremos cómo disminuye su uso de los servicios de urgencias.
Los detractores de estas medidas afirman que no abordan el problema fundamental de encontrar trabajo para los sin techo, que pueden carecer incluso de las cualificaciones básicas. Algunos dicen también que equivalen a regalos que eximen a la gente de sus responsabilidades personales.
Pero defensores como Arturo Bendixen, director ejecutivo del Centro para la Vivienda y la Salud de Chicago, que colabora con el hospital en el proyecto piloto, afirman que ofrecer alojamiento gratuito, incluso cuando los clientes no tienen obligación de mantenerse sobrios o encontrar trabajo, mejorará tanto su salud que serán menos una carga para el sistema sanitario y la sociedad.
"La sanidad se está interesando ahora por lo que llamamos 'superutilizadores'", dice Stephen Brown, director de medicina preventiva de urgencias del Hospital Universitario de Illinois. "(Estos pacientes son) pequeños, pero muy, muy caros. Su coste sanitario es entre cinco y quince veces superior al del paciente medio. Están enfermos y también acceden a urgencias por lo que llamamos ganancia secundaria: están calientes, pueden comer un bocadillo, están allí para dormir durante la noche".
De los visitantes recurrentes del hospital, dice, "siete de los diez principales son personas sin hogar crónicas. Accederán a nuestras Urgencias entre 30 y 120 veces al año".
Cuando no están en las urgencias del West Side de Brown, pueden estar en el Rush University Medical Center o en el John H. Stroger Jr. Hospital del condado de Cook. Si se tienen en cuenta los demás lugares a los que pueden acceder los superusuarios -hospitales psiquiátricos, comedores, albergues, cárcel-, aunque las personas sin hogar crónicas representan menos del 20% de la población general de personas sin hogar, los costes públicos ascienden a entre el 80% y el 90% del coste total de los servicios prestados a todos.
"Si hablas con cualquiera que trabaje en sanidad y vivienda, reconoce que dar alojamiento a los sin techo es de sentido común", dice Graham Bowman, abogado de la Coalición de Chicago para los Sin Techo, "pero no ha habido datos que lo demuestren".
El programa piloto de un año cuenta con 250.000 dólares del Hospital de la Universidad de Illinois. La financiación podría albergar a unas 20 personas durante un año con un coste mensual de 1.000 dólares por persona.
Brown y un grupo de médicos, psiquiatras y trabajadores sociales, tras examinar los historiales de personas sin hogar crónicas que recurren con frecuencia a los servicios hospitalarios, identificaron a 120 personas a las que este programa podría ayudar. En cinco meses han encontrado alojamiento para 14, y está previsto que otras dos se muden en mayo.
Es una gota en un cubo, por supuesto. Chicago calcula que hay 6.300 adultos sin hogar en la ciudad en un momento dado. Aun así, sus partidarios creen que esta iniciativa demuestra lo que se puede hacer. Brown cuenta que una persona del programa solía acudir a urgencias dos o tres veces por semana. Hace más de tres meses que no le atienden.
Brown, de 59 años, es un antiguo ingeniero de sistemas de Motorola reconvertido en trabajador social. Cuando se pasó a la sanidad en 2005, le sorprendió que el sector no prestara atención a los factores sociales que afectan a la salud, incluida la vivienda.
Los cambios introducidos por el Obamacare obligan a los hospitales a tener una visión más holística de la medicina de urgencias. Antes de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, el sector sanitario funcionaba según un modelo de pago por servicio: El hospital presta un servicio y la aseguradora paga la factura. Sin embargo, desde que entró en vigor la ley "la atención sanitaria "basada en resultados se está convirtiendo en el modelo preferido. Ahora los hospitales reciben una prima si reducen gastos manteniendo a los pacientes fuera del hospital.
Bendixen tiene montones de datos sobre la eficacia de las estrategias de Housing First para mantener a la gente fuera de la calle y de urgencias. Pero hasta hace poco, estos datos no conseguían conmover al sector asegurador. Sin embargo, con la atención basada en los resultados, Medicaid ofrece ahora una cantidad fija de dinero para el tratamiento. Si el tratamiento supera esa cantidad, el hospital se hace cargo de los costes. ¿Y si no alcanza el presupuesto? Se embolsa lo ahorrado. "De repente", dice Bendixen, "nos llaman a la puerta Blue Cross Blue Shield y otros diciendo: '¿Pueden ayudarnos a alojar a nuestros pacientes sin hogar? Tenemos que asegurarlos; no nos queda más remedio'". "
Aun así, es poco probable que este programa se adopte de forma generalizada a corto plazo. Según la legislación federal, Medicaid no reembolsa el alojamiento. Pero hay soluciones. Desde 2013, Medicaid del Estado de Nueva York ha asignado 383 millones de dólares de dinero estatal para financiar la inversión de capital, subsidios de alquiler y servicios para sus usuarios de alta necesidad, y la iniciativa ha financiado 9.013 nuevas unidades de vivienda de apoyo permanente en todo el estado.
Una exención similar que permite a Medicaid reembolsar la vivienda y otros gastos no tradicionales se propuso en Illinois en 2014, pero el gobernador Bruce Rauner ha puesto en suspenso. Una portavoz del Departamento de Salud y Servicios Familiares del estado dice: "Las solicitudes de exención anteriores y otras propuestas anteriores están siendo examinadas para asegurarse de que satisfagan las necesidades de nuestros beneficiarios dentro de las difíciles realidades presupuestarias del estado."
Las organizaciones de asistencia gestionada como IlliniCare y Blue Cross & Blue Shield también podrían pagar el alquiler de alguien por su cuenta.
Como directriz política, La vivienda primero ha sido adoptada por más de 17 ciudades estadounidenses desde que fue aprobada por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano en 2002. Salt Lake City redujo el número de personas sin hogar crónicas en un 72% tras adoptar la estrategia Housing First. Los Ángeles ha propuesto gastar 1.850 millones de dólares en 10 años para construir viviendas asequibles a largo plazo y ampliar los servicios de apoyo y divulgación para las 26.000 personas sin hogar que se calcula que hay en la ciudad. Nueva York se ha comprometido a construir 15.000 viviendas de apoyo en los próximos 15 años.
"Todos sabemos que la vivienda es un factor social determinante de la salud", afirma Barbara Otto, directora general de Health and Disability Advocates, con sede en Chicago. "Lo interesante de esto es que hay un hospital que está reconociendo que, desde una perspectiva operativa, pueden mejorar sus resultados".
El proyecto piloto de la universidad podría continuar hasta enero, cuando Brown espera que se acabe el dinero. Después, espera encontrar apoyo filantrópico para continuar uno o dos años más y financiación estatal.
Este reportaje se realizó en el marco de una beca del Social Justice News Nexus de la Medill School of Journalism, Media, Integrated Marketing Communications de la Northwestern University.
