Relato de Martha Bayne
Fotos de John R. Boehm
Desde la entrada en vigor de la reforma sanitaria en 2010, el número de afiliados a Medicaid en Illinois ha aumentado hasta superar los 3 millones de personas. El coste de esa asistencia ascendió a 14 000 millones de dólares solo en 2014. Sin embargo, casi la mitad de esa cantidad se destinó a la atención de tan solo 100 000 personas, muchas de ellas «usuarios habituales» de los servicios de urgencias, que son pobres y padecen altas tasas de diabetes, enfermedades renales, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades mentales y abuso de sustancias. De esas 100 000 personas, se estima que entre el 4 % y el 5 % son personas con el síndrome de Ehlers-Danlos ( sin hogar).
Este año, el Hospital y Sistema de Ciencias de la Salud de la Universidad de Illinois y sus socios están probando un programa para reducir estos costes. Se basa en una estrategia conocida como "Housing First", que se está imponiendo en todo el país. La idea es la siguiente: Tomar a personas que abusan crónicamente de las drogas y el alcohol, se resisten a recibir ayuda, no pueden mantener un empleo y cometen delitos menores. Darles un apartamento, sin condiciones. Incluso comprarles muebles y electrodomésticos. Y veremos cómo disminuye su uso de los servicios de urgencias.
Los detractores de estas iniciativas afirman que no abordan el problema fundamental de encontrar empleo para personas sin hogar que quizá carezcan incluso de las competencias básicas. Algunos también sostienen que no son más que limosnas que eximen a las personas de sus responsabilidades personales.
Pero defensores como Arturo Bendixen, director ejecutivo del Centro para la Vivienda y la Salud de Chicago, que colabora con el hospital en el proyecto piloto, afirman que ofrecer alojamiento gratuito, incluso cuando los clientes no tienen obligación de mantenerse sobrios o encontrar trabajo, mejorará tanto su salud que serán menos una carga para el sistema sanitario y la sociedad.
"La sanidad se está interesando ahora por lo que llamamos 'superutilizadores'", dice Stephen Brown, director de medicina preventiva de urgencias del Hospital Universitario de Illinois. "(Estos pacientes son) pequeños, pero muy, muy caros. Su coste sanitario es entre cinco y quince veces superior al del paciente medio. Están enfermos y también acceden a urgencias por lo que llamamos ganancia secundaria: están calientes, pueden comer un bocadillo, están allí para dormir durante la noche".
Sobre los pacientes que acuden con frecuencia al hospital, afirma: «Siete de los diez primeros son pacientes crónicamente sin hogar. Acuden a nuestro servicio de urgencias entre 30 y 120 veces al año».
Cuando no se encuentran en el servicio de urgencias del West Side de Brown, es posible que estén un poco más abajo, en el Centro Médico de la Universidad Rush o en el Hospital John H. Stroger Jr. del Condado de Cook. Si tenemos en cuenta los demás lugares a los que pueden acudir los «superusuarios» —hospitales psiquiátricos, bancos de alimentos, centros de acogida, cárceles—, y aunque los « sin hogar s» crónicos representan menos del 20 % de la población general sin hogar , los costes públicos suponen entre el 80 y el 90 % del coste total de los servicios prestados a toda la población.
«Si hablas con cualquier persona que trabaje en el ámbito sanitario o de la vivienda, te dirá que proporcionar una vivienda a las personas con « sin hogar » es simplemente una cuestión de sentido común», afirma Graham Bowman, abogado de la Chicago Coalition for the sin hogar, «pero hasta ahora no había datos que lo demostraran».
El programa piloto de un año cuenta con 250.000 dólares del Hospital de la Universidad de Illinois. La financiación podría albergar a unas 20 personas durante un año con un coste mensual de 1.000 dólares por persona.
Tras examinar minuciosamente los expedientes de personas con « sin hogar » crónica que recurren con frecuencia a los servicios hospitalarios, Brown y un grupo de médicos, psiquiatras y trabajadores sociales identificaron a 120 personas que podrían beneficiarse de este programa. En cinco meses, han encontrado vivienda para 14 de ellas, y está previsto que otras dos se muden en mayo.
Es una gota en el océano, por supuesto. Chicago calcula que hay unos 6.300 adultos que se encuentran en el programa « sin hogar » en la ciudad en un momento dado. Aun así, los defensores de la iniciativa creen que este esfuerzo demuestra lo que se podría hacer. Brown cuenta que una persona del programa solía acudir a urgencias entre dos y tres veces por semana. Según él, el hospital lleva más de tres meses sin verle.
Brown, de 59 años, es un antiguo ingeniero de sistemas de Motorola reconvertido en trabajador social. Cuando se pasó a la sanidad en 2005, le sorprendió que el sector no prestara atención a los factores sociales que afectan a la salud, incluida la vivienda.
Los cambios introducidos por el Obamacare obligan a los hospitales a tener una visión más holística de la medicina de urgencias. Antes de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, el sector sanitario funcionaba según un modelo de pago por servicio: El hospital presta un servicio y la aseguradora paga la factura. Sin embargo, desde que entró en vigor la ley "la atención sanitaria "basada en resultados se está convirtiendo en el modelo preferido. Ahora los hospitales reciben una prima si reducen gastos manteniendo a los pacientes fuera del hospital.
Bendixen dispone de una gran cantidad de datos sobre la eficacia de las estrategias de «Housing First» a la hora de evitar que las personas vivan en la calle y acudan a urgencias. Sin embargo, hasta hace poco, estos datos no lograban convencer al sector de los seguros. No obstante, con la atención basada en resultados, Medicaid ofrece ahora una cantidad fija de dinero para el tratamiento. Si la atención de un paciente supera esa cantidad, el hospital asume los costes. ¿Y si se queda por debajo del presupuesto? Se queda con el ahorro. «De repente —dice Bendixen—, Blue Cross Blue Shield y las demás aseguradoras llaman a nuestra puerta diciendo: “¿Podrían ayudarnos a encontrar una vivienda para nuestros pacientes de “ sin hogar ”? Tenemos que darles cobertura; no tenemos otra opción»».
Aun así, es poco probable que este programa se adopte de forma generalizada a corto plazo. Según la legislación federal, Medicaid no reembolsa el alojamiento. Pero hay soluciones. Desde 2013, Medicaid del Estado de Nueva York ha asignado 383 millones de dólares de dinero estatal para financiar la inversión de capital, subsidios de alquiler y servicios para sus usuarios de alta necesidad, y la iniciativa ha financiado 9.013 nuevas unidades de vivienda de apoyo permanente en todo el estado.
Una exención similar que permite a Medicaid reembolsar la vivienda y otros gastos no tradicionales se propuso en Illinois en 2014, pero el gobernador Bruce Rauner ha puesto en suspenso. Una portavoz del Departamento de Salud y Servicios Familiares del estado dice: "Las solicitudes de exención anteriores y otras propuestas anteriores están siendo examinadas para asegurarse de que satisfagan las necesidades de nuestros beneficiarios dentro de las difíciles realidades presupuestarias del estado."
Las organizaciones de asistencia gestionada como IlliniCare y Blue Cross & Blue Shield también podrían pagar el alquiler de alguien por su cuenta.
Como directriz política, «Housing First» ha sido adoptada por más de 17 ciudades de EE. UU. desde que fue respaldada por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano en 2002. Salt Lake City redujo el « falta de vivienda » crónico en un 72 % tras adoptar una estrategia de «Housing First». Los Ángeles ha propuesto destinar 1.850 millones de dólares a lo largo de 10 años para construir viviendas asequibles a largo plazo y ampliar los servicios de apoyo y la asistencia social para las aproximadamente 26.000 personas sin hogar de la ciudad sin hogar. Nueva York se ha comprometido a añadir 15.000 viviendas con servicios de apoyo en los próximos 15 años.
"Todos sabemos que la vivienda es un factor social determinante de la salud", afirma Barbara Otto, directora general de Health and Disability Advocates, con sede en Chicago. "Lo interesante de esto es que hay un hospital que está reconociendo que, desde una perspectiva operativa, pueden mejorar sus resultados".
El proyecto piloto de la universidad podría continuar hasta enero, cuando Brown espera que se acabe el dinero. Después, espera encontrar apoyo filantrópico para continuar uno o dos años más y financiación estatal.
Este reportaje se realizó en el marco de una beca del Social Justice News Nexus de la Medill School of Journalism, Media, Integrated Marketing Communications de la Northwestern University.
